Mielopatía degenerativa en el Ovejero Alemán


Mielopatía degenerativa
 Fuente: University of Florida

La mielopatía degenerativa (MD) fue descrita por primera vez en 1973 como una enfermedad neurológica degenerativa específica. Desde entonces se ha hecho mucho para entender el proceso involucrado en la enfermedad y su tratamiento. Esperamos que esto ayude a entender el problema y los pasos a seguir para ayudar a un perro afectado por MD. La edad de aparición es de 5 a 14 años, la cual corresponde con la tercera a sexta décadas de la vida humana. A pesar de que unos pocos casos han sido informados en otras razas grandes de perros, la enfermedad aparece con relativa frecuencia, sólo en Ovejeros Alemanes, sugiriendo la existencia de una predisposición racial. El trabajo aquí presentado y los de otros en relación a la naturaleza de la MD han sido llevados a cabo en Ovejeros Alemanes y es mi impresión personal que la MD tal y como se la describe en esta raza puede solamente ocurrir, además en el Pastor Belga y el Viejo Pastor Inglés. Actualmente no se sabe si esta enfermedad existe en otras razas de perros. Muchos perros pueden sufrir una enfermedad de la médula espinal (mielopatía) crónica y progresiva (degenerativa) pero a no ser que sea causada por el mismo proceso inmunumediado que caracteriza a la MD del Ovejero Alemán, el tratamiento descrito aquí puede no ser efectivo. 

El diagnóstico de MD se basa en una historia de ataxia espinal progresiva y debilidad que puede tener un curso recurrente o progresar en forma constante. Esto es apoyado por hallazgos neurológicos de disfunción espinal tóraco-lumbar difusa. Generalmente los exámenes clínico patológicos son normales excepto por una elevación de las proteínas en el líquido cefalorraquídeo (LCR) en la cisterna lumbar. La electromiografía (EMG) no revela disfunción de la neurona motora inferior, lo cual indica que la localización del proceso esta en las vias de la sustancia blanca de la médula espinal. Por lo tanto el diagnóstico de la MD es un proceso de eliminación, exclusión e inclusión. La presentación clínica típica, presencia de un EMG normal, elevación de las proteínas del LCR de la cisterna lumbar (incluyendo los cambios que se informan aquí), presencia de respuestas inmunes alteradas y la falta de una compresión significativa en la mielografía, son datos que ayudan a confirmar el diagnóstico. El examen patológico rutinario a perros con MD generalmente no contribuye al diagnóstico. Los signos sobresalientes son la reducción de la musculatura axial caudal y del tren posterior.  

Las lesiones microscópicas del tejido nervioso consisten en demielinización extendida de la médula espinal, con una mayor concentración de lesiones en la región tóraco-lumbar. En las áreas severamente afectadas hay también una reducción en el número de axones, un mayor número de astrocitos y un aumento en la densidad de las estructuras vasculares pequeñas. El la médula espinal toráxica casi todos los haces están vacuolados. Ocasionalmente se ven lesiones similares dispersas en la sustancia blanca del cerebro de algunos perros. Muchos pacientes muestran evidencias de infiltrados plasmocitarios en los riñones y a lo largo del tracto gastrointestinal, lo cual da una pista del origen autoinmune que subyace a la MD.  

Durante las dos últimas décadas, en la Universidad de Florida, hemos brindado importantes elementos nuevos hacia la comprensión de la etiopatogenia de la MD. Los perros afectados por la MD tienen una depresión de la blastogénesis linfocitaria ante la administración de mitógenos vegetales. La depresión de su respuesta inmune mediada por células se correlaciona con el estadío clínico y la severidad de la enfermedad. Esta supresión ha demostrado ser debida a la aparición de una célula supresora circulante. Mientras que la relación de estos dos descubrimientos y la aparición de la enfermedad clínica no es clara, la evidencia sugiere que la MD es secundaria a la activación de una población de linfocitos autoinmunes que lleva a un subsecuente ataque inmune contra su propio tejido nervioso. Experimentos preliminares han demostrado que algunos perros con MD exhiben células específicas que reconocen como antígeno a la proteína básica de la mielina canina. Se han encontado inmunoglobulinas unidas dentro de las lesiones en la médula espinal de perros que sufren de MD. Estos pacientes también muestran un aumento de los complejos inmunes circulantes en el suero. Los antígenos en estos complejos antígeno-anticuerpo han sido examinados y aparentan ser marcadores específicos para la MD. No han sido encontrados en pacientes que no padecen MD. La liberación de antígenos durante el curso de la enfermedad podría explicar el déficit inmunitario que se ve en la MD y sugiere que el procesamiento de estos complejos inmunes por los macrófagos circulantes lleva al desarrollo de las células supresoras circulantes antes mencionadas. Esto brinda una explicación lógica para las anormalidades inmunitarias en los Ovejeros Alemanes con MD. La electroforesis de complejos inmunes demuestra que las proteínas presentes son de tipo inflamatorio, las mismas que aumentan en las enfermedades inflamatorias del sistema nervioso de los perros. Se espera que el trabajo con los antígenos presentes en los complejos inmunes lleve a abrir una brecha en la comprensión de la MD y a su vez permita la confección de una prueba serodiagnóstica temprana para la enfermedad. 

Sin embargo, el desarrollo de una prueba diagnóstica serológica quedará supeditada a la disponibilidad de anticuerpos específicos a marcadores en las proteínas inflamatorias de los complejos inmunes en perros con MD. 

La electroforesis bidimensional de las proteínas del LCR indica que las proteínas elevadas en el LCR de pacientes con MD representan cambios que están relacionados a la inflamación. Mientras que estos cambios no son específicos para MD, las otras condiciones en las cuales han sido encontradas las proteínas inflamatorias en el LCR pueden ser signos clínicos diferenciales. La electroforesis bidimensional de las proteínas del LCR aparenta ser el cambio más específico visto en la MD hasta ahora. 

Mientras que la causa de la alteración en el sistema inmune no es conocida, lo que resulta cada vez más claro es que la MD es causada por una enfermedad autoinmune que ataca el sistema nervioso de los pacientes llevando a un daño progresivo del tejido nervioso. En muchos aspectos la MD es similar a lo que ha sido descubierto sobre la patogénesis de la Esclerosis Múltiple en el ser humano. Creemos que los complejos inmunes comienzan a circular debido a algún factor desencadenante. Estos complejos inmunes llevan a un daño de las células endoteliales de los vasos del SNC. Subsecuentemente la fibrina se deposita en los espacios perivasculares. Cuando ésta se degrada (punto de acción del ácido aminocaproico), las células inflamatorias son estimuladas a migrar hacia la lesión. Estas células liberan prostaglandinas y citoquinas (punto de acción de las vitaminas E y C) lo que lleva a la activación de las enzimas tisulares y a la formación de radicales libres (punto de acción de la acetilcisteína) que a su vez lleva al daño tisular. El tratamiento de la MD debe estar dirigido a estos procesos patológicos. 

Descubrimientos que aún no han sido publicados indican que las concentraciones de acetilcolinesterasa están elevadas en el LCR de los pacientes con MD. Esta elevación no es específica para la MD puesto que el LCR de pacientes con otras enfermedades inflamatorias muestran elevaciones de la acetilcolinesterasa en el LCR similares e incluso mayores que los pacientes con MD. Sin embargo estas otras enfermedades pueden ser separadas de la MD por sus signos neurológicos. Resulta de especial importancia la posibilidad de separar la MD de enfermedades que están en el diagnóstico diferencial, tal como la enfermedad discal. Estudios adicionales del LCR han demostrado que los niveles de Interleucina 6, ICAM y alfa-TNF están elevados en la MD. Estos descubrimientos sugieren que el ataque inmune en la MD es similar al de la Esclerosis Múltiple en el ser humano.

 

El tratamiento

El tratamiento de la MD involucra cuatro aspectos básicos:

El ejercicio es extremadamente importante para mantener el bienestar de los perros afectados, maximizando el tono muscular y manteniendo una buena circulación. Esto se obtiene con un programa de ejercicios crecientes en dias alternados. Caminar y nadar son excelentes formas de ejercicio. Ya que muchos perros han perdido tono muscular antes del diagnóstico, es importante aumentar gradualmente el nivel de actividad. La meta es llegar a 30 minutos de ejercicio aeróbico 2 veces por semana y una hora una vez por semana. Se puede comenzar caminando y gradualmente acelerar el paso. Aunque no todos los pacientes pueden llegar a esto, es importante intentarlo. Correr libremente en el predio no es adecuado; son importantes los períodos regulares de ejercicio contínuo. Es igualmente importante que se permita descansar al paciente con MD el día en que no está programado ejercicio. Esto permitirá la normalización de los músculos y tendones que han sido "forzados" y aumentará la fuerza muscular. No es necesario mantener al perro confinado, pero no se debe estimular el ejercicio extenuante en el día "libre". El ejercicio por sí solo ayudará a dilatar el avance de la MD. Si el paciente está rígido o dolorido luego del ejercicio o al día siguiente, el "Tylenol" (5 mg/kg) reducirá la incomodidad. 

El aporte de vitaminas es útil para retardar los síntomas de la MD. Recomendamos que los pacientes reciban 2000 UI de vitamina E diariamente, 500 mg de vitamina C 2 veces por día y una vitamina B de gran potencia (B50's) cada 12 horas. Las vitaminas sintéticas son más baratas y tan efectivas como las "naturales". Ninguna otra suplementación a una dieta balanceada es necesaria o indicada en el tratamiento de MD. Como la vitamina E, a la dosis recomendada, es un AINE, el uso de las drogas como la aspirina está contraindicado. Si se requiriera el uso de drogas como la aspirina para tratar un paciente con MD, reduciríamos la suplementación de vitamina E a 100 UI diarias. También recomendamos que los productos para el control de pulgas con los que el paciente tome contacto se restrinjan a carbamatos o piretroides. El Precor (metoprene) es excelente para el control de pulgas en el ambiente. Los preventivos para filaria deberían limitarse a la medicación diaria con dietilcarbamazine. No recomiendo que perros con MD reciban ivermectina, estyrid caracide, o Filaribits-plus, pues todos ellos pueden estar asociados con posibles problemas.  

En los últimos 15 años una medicación ha prevenido el avance o llevado a la remisíon clínica de la MD en el 15-20% de los pacientes. Esta medicación es el ácido aminocaproico (Amicard). Se administran 500 mg cada 8 horas vía oral. Recomendamos la administración de ácido aminocaproico en solución dado que la presentación en píldoras resulta cara. Este producto, originalmente diseñado como inyectable puede ser mezclado con caldo de pollo para obtener una solución palatable de uso oral. Se mezclan 2 partes de solución de ácido aminocaproico (250 mg/ml) con una parte de caldo de pollo y se administran 3ml de esta solución en forma oral cada 8 horas. De acuerdo a nuestra experiencia esta mezcla ha sido tanto o más efectiva que la presentación en tabletas del ácido aminocaproico. Por otro lado la solución es mucho más barata que las tabletas. La solución de ácido aminocaproico puede ser obtenida de American Regent, 1-(800)645-1706. Una fuente alternativa es que una drogería realize la solución a partir de ácido aminocaproico de calidad técnica. El único efecto colateral que se ha atribuído al ácido aminocaproico es una ocasional irritación gastrointestinal. Este problema se presenta en unos pocos pacientes, usualmente con problemas gastrointestinales preexistentes que la medicación puede exagerar. Preferimos que los pacientes con MD no reciban otra medicación, a no ser que sea absolutamente necesario. Un Químico Farmacéutico puede ayudar a decidir si algún medicamento adicional podría estar contraindicado o tener alguna interacción con la terapia indicada. La única interacción conocida es con los estrógenos, pero solamente a dosis altas.  

Recientemente hemos comenzado pruebas con una nueva medicación, para adjuntar al tratamiento descrito antes. Esta consiste en N-acetilcisteína. Administramos 70 mg/kg dividido en tres dosis diarias durante dos semanas. Luego damos las tres dosis en dias alternos. La N-acetilcisteína viene como una solución al 20% y debe ser diluída hasta el 5% en caldo de pollo u otro sustituto compatible. De otro modo causará molestias gástricas. Aparentemente esta droga es efectiva aun en casos en los que el ácido aminocaproico por si solo no dá resultado. Este nuevo tratamiento es caro a menos que se compre la medicación en drogerías. La dosis recomendada de N-acetilcisteína no aparenta tener efectos colaterales. Puede producir vómitos y aumentar el tiempo de coagulación.  

Puesto que resulta cada vez más claro que la MD representa una enfermedad inflamatoria inmuno mediada, también recomendamos el uso de corticoesteroides en dias alternos a dosis bajas(10-20 mg de prednisona cada dos días). Se espera que con la adición de N-acetilcisteína y prednisona se detengan las consecuencias de esta inflamación. Aunque todavía no conocemos la causa de la enfermedad inmuno-mediada, sabemos que deteniendo la inflamación en alguno de sus estadíos reduce o detiene la progresión. Si podemos detener la progresión, un 80% de las mejorías deberían ocurrir en los primeros tres meses. La adición de N acetilcisteína y prednisosna usualmente brinda mejorías notorias en siete dias. Eventualmente administramos la N-acetilcisteína y la prednisona en días diferentes.  

La combinación de ácido aminocaproico, vitamina E, vitaminas del complejo B, vitamina C, N-acetilcisteína, prednisona y ejercicio es el mejor tratamiento que hemos podido encontrar hasta la fecha.

Corrige aquellos aspectos de la disfunción inmunitaria que pueden ser tratados, basándose en la convicción que la MD es una enfermedad inflamatoria inmuno-mediada. Siempre esperamos que todos los pacientes respondan a nuestro protocolo de tratamiento. Desafortunadamente esto no es así; sin embargo este tratamiento combinado ha sido efectivo en el 80% de los casos diagnosticados en la Universidad de Florida. Las posibilidades de éxito aumentan si el tratamiento es comenzado tempranamente en el curso de la enfermedad. La respuesta a las drogas debería hacerse evidente dentro de los primeros 7-10 días. No hemos encontrado ninguna otra medicación que brinde reales beneficios en el tratamiento a largo plazo para la MD. 

Más información sobre otros tratamientos puede ser encontrada en Current Therapy X, páginas 830-833 y en Vet.Clin.Nor.Am. 22:965-971, 1992.

La MD progresa a diferentes ritmos y el estrés juega un papel importante en su avance. Es importante minimizar las situaciones estresantes en la medida de lo posible. Aunque la anestesia aparenta no causar problemas con la MD, en el pasado, incluso los procedimientos quirúrgicos invasivos menores resultaban en un marcado aumento de los síntomas clínicos de la MD. Desgraciadamente estos empujes debidos al estrés quirúrgico pueden ser irreversibles. Debido al advenimiento de la terapia con N-acetilcisteína y al ejercicio contínuo de los pacientes hospitalizados, hemos realizado muchos procedimientos quirúrgicos con éxito en pacientes con MD. Estos incluyen cirugía de disco cervical y toracolumbar y reemplazo total de cadera. Antes de considerar la realización de una cirugía agresiva, se debe determinar que el paciente tiene un estado neurológico estable. La fisioterapia post-operatoria sigue siendo crucial en la rápida recuperación de los pacientes.

 

TRATAMIENTO INTEGRAL DE LA MIELOPATÍA DEGENERATIVA DEL PASTOR ALEMÁN.

La mielopatía degenerativa es una enfermedad autoinmune en la que el propio sistema inmune del paciente ataca su sistema nervioso. Este ataque inmune provoca una pérdida de mielina y de axones. Aunque comienza y se expresa en su forma más severa en la médula espinal tóracolumbar, la MD también afecta otras áreas del sistema nervioso central, incluyendo el tronco encefálico y la sustancia blanca subcortical. La causa de esta enfermedad autoinmune es desconocida, pero probablemente hay factores genéticos, ambientales y tóxicos que finalmente provocan el desarrollo de la enfermedad. La medicina convencional puede hacer poco por los pacientes con MD. Por otra parte, el ejercicio físico, ciertas vitaminas y drogas han retrasado o detenido el avance de la MD en muchos perros. Estos tratamientos han sido dirigidos a la supresión de signos clínicos ya instalados y se ha hecho muy poco para prevenir el desarrollo de esta enfermedad autoinmune. 

El objetivo de este trabajo es brindar bases racionales para el tratamiento de pastores alemanes enfermos de MD por medio de dietas alternativas y suplementos dietéticos, con la esperanza de prevenir o corregir la disfunción inmune que lleva al desarrollo de la MD. La mayor parte de las sugerencias presentadas aquí han sido extrapoladas a partir de la enfermedad humana más similar a la MD, es decir la esclerosis múltiple, o de su modelo animal, la encefalitis alérgica experimental.

Ejercicio:

La importancia del ejercicio aeróbico regular en la prevención de las enfermedades degenerativas crónicas no debe ser despreciada. Muchos estudios han demostrado que los pacientes humanos que comienzan a practicar ejercicios aeróbicos experimentan un aumento en su fuerza muscular, en su memoria y en su flujo sanguíneo cerebral. Muchos de los objetivos del tratamiento de la MD pueden lograrse por medio del ejercicio regular. Dos formas de ejercicio parecen ser las más útiles: caminar y nadar. Ambas tienen ventajas, y no son excluyentes entre sí. Un buen número de dueños han informado que la natación ayuda a los perros más que el simple caminar. La natación generalmente aumenta el tono muscular y permite movimientos sin ejercer stress en las articulaciones. El caminar, por otra parte, ayuda a aumentar la fortaleza, ya que está implicada la fuerza de gravedad. En pacientes viejos, particularmente aquellos que sufren artritis, es importante ir aumentando gradualmente la exigencia del programa de ejercicios. Además, el permitir un día de descanso entre dos rutinas pesadas ayudará al paciente a recuperarse más rápido del ejercicio. Una buena referencia general sobre fisiología del ejercicio y programas de ejercicio es el libro de Jeff Galloway: "Galloway’s Book on Running", Shelter Publications, Inc., Bolinas, CA, 1984. 

Recomiendo comenzar con 5-10 minutos de caminata o natación día por medio durante 2 semanas. Luego se aumenta la duración del ejercicio hasta llegar a 30 minutos dos veces por semana, con una caminata larga, de una hora, una vez por semana. Si su perro ya sobrepasa estos límites, perfecto. Sin embargo, recuerde practicar un día de ejercicio liviano entre dos rutinas exigentes. Esto es particularmente importante a medida que el paciente envejece. Lo importante es el ejercicio sostenido, caminar en un patio no es adecuado. Muchos pacientes con MD se han mantenido funcionales gracias al ejercicio exclusivamente. Siempre tuvimos la sensación que la hospitalización era dañina para estos pacientes. Hoy sabemos que era la falta de ejercicio lo dañino. Asegúrese que su mascota se ejercita adecuadamente en caso de que sea hospitalizada o quede en un pensionado por cualquier periodo de tiempo.

Consideraciones sobre la dieta:

El manejo de la dieta y de la suplementación dietaria para la MD no han recibido gran atención. Nosotros y otros recomendamos desde hace tiempo la administración de ciertos aditivos dietarios, en parte debido a las deficiencias en ciertos niveles vitamínicos que ocurren en perros que sufren MD. Sin embargo, la suplementación dietaria no resulta más que en una reducción muy leve en la velocidad de avance de los signos clínicos. Por otra parte, la dieta puede tener una poderosa influencia sobre el desarrollo de las enfermedades crónicas degenerativas y hay evidencias recientes que sugieren que la regulación dietaria puede tener un papel significativo en el desarrollo y el avance de enfermedades como la MD. La eliminación de toxinas en las comidas pre-procesadas puede ayudar a prevenir una serie de desórdenes inmunológicos. El tratamiento actual de la MD apunta a suprimir la sintomatología de la enfermedad inmune, pero no hace nada para corregir las alteraciones inmunológicas que llevaron al paciente al estado de enfermedad. La dieta puede ayudar a corregir este problema y permitir que el sistema inmune del perro con MD se estabilice. Las bases de la terapia alimentaria serán expuestas aquí, incluyendo una dieta "hecha en casa". Para aquellos que no pueden cocinar para su perro, la dieta básica debería ser suplementada con la lista de ingredientes adicionales que aparecen más abajo. Lo mejor es elegir una comida canina que tenga un contenido de proteina lo más parecido posible y que sean tan natural como se pueda. Los perros salvajes no eran comedores exclusivos de carne. Comían cuerpos de animales, incluyendo contenidos intestinales (frecuentemente cargados con vegetales). Los perros evolucionaron de tal manera que el consumo de grasas y proteinas de origen animal no les provocan los mismos problemas que a los humanos. Sin embargo, los perros probablemente sí padecen las mismas causas de intoxicación dietética y ambiental que los humanos. 

El Dr. Richard Hill, nutricionista veterinario de nuestra facultad, ha controlado que esta sea una dieta balanceada. Además de los componentes básicos, estamos agregando vitaminas, minerales y hierbas naturales como suplementos para los que no se conocen los requerimientos específicos, o a niveles que sabemos que producen efectos farmacológicos específicos. Nuevamente, recomendamos los compuestos cuya eficacia está respaldada por evidencia científica. Si se utiliza de acuerdo a la siguiente fórmula, la dieta y sus componentes no serán dañinos y tienen el potencial de beneficiar al paciente. Si cocina la comida de su perro, ud. puede seleccionar productos sanos sin preservativos ni aditivos potencialmente peligrosos. Además, tendrá la opción de utilizar comida producida en forma orgánica. Si el encare dietario es exitoso, los pacientes con MD pueden no necesitar medicación para impedir el avance de la enfermedad. También es posible que esta dieta pueda prevenir el desarrollo de MD en perros actualmente sanos. Se verá en el futuro si estas hipótesis siguen siendo verdaderas.

Dieta básica: (basada en las cantidades para unos 15-25 kg de peso corporal

Esta dieta (ejemplificada acá en una comida para un perro de peso corporal entre 15-25 kilos) brinda unas 1160-1460 calorías por comida. Puede sustituirse el cerdo por pollo, carne de vaca o cordero. Esto alterará la composición ligeramente, sobre todo agregando algo más de grasa. Los pesos de la carne son desosados. La mayor parte de los ingredientes pueden prepararse en horno a microondas. Deberá ajustar estas cantidades al peso corporal de su perro. Si su perro pesa 40 kilos, multiplique los ingredientes por 1,5 (puede llegar a ser necesario multipicar por 2,5), manteniendo las proporciones relativas. Este es un punto de comienzo. Se pueden preparar grandes cantidades de esta dieta, dividirla en comidas individuales y congelarlas. Justo antes de servir la comida, retírela del congelador y descongélela en agua hirviendo o en microondas. Para completar la dieta agregue (por comida):

Una comida de esta dieta equivale aproximadamente a una lata de comida comercial para perros. Los requerimientos exactos para su perro pueden estimarse refiriéndose a los volúmenes que consume de comida comercial. Deberá pesar a su perro todas las semanas. Si está perdiendo peso, aumente la cantidad de comida. Si está aumentando de peso, reduzca las cantidades, hasta llegar a determinar las cantidades adecuadas. La causa para estas variaciones tan grandes en las cantidades se deben a nuestras diferencias en cuanto a lo que consideramos son los requerimientos calóricos diarios para un perro (yo creo que deberían comer menos de lo que considera adecuado el Dr. Hill [¡hágame saber quién tiene razón!]). Dado que los ovejeros alemanes tienen estómagos delicados, puede ser prudente introducir la nueva dieta paulatinamente, mezclándola con la dieta vieja. Empiece mezclando en cantidades iguales, una semana después lleve esta dieta al 75%, y otra semana más tarde llévela al 100%. La dieta es balanceada y tiene abundancia de la mayor parte de las vitaminas y minerales que su perro necesita. Cualquier carencia será corregida con los suplementos detallados abajo como parte del tratamiento.

Suplementos (para la dieta): 

Vitaminas: 

Antioxidantes:

 Estabilizadores de membrana: 

 Hierbas tónicas (remedios naturales): 

Otras consideraciones:

 

Es probable que en el futuro el eje de la lucha contra la MD pase por la prevención. Puede que sea necesario esperar a la llegada de la próxima generación de ovejeros alemanes para comprobar si los principios establecidos aquí funcionan, pero estamos seguros que no dañan. La ciencia recién comienza a entender la frágil naturaleza del ADN y cómo los procesos naturales de curación pueden ser dificultados por toxinas dietarias o ambientales. El organismo está dotado de una tremenda capacidad para curarse, si no interferimos con este proceso. Nosotros somos los custodios de la salud de nuestras mascotas. Debemos desarrollar en nosotros las capacidades para estar a la altura de esa responsabilidad. La medicina convencional se muestra carente en lo que al tratamiento de la MD se refiere, por lo que debemos buscar tratamientos alternativos. Si desea más información sobre los aspectos positivos de la curación espontánea, lea el libro de Andrew Weil, MD: "Spontaneous Healing", Ballantine Books, New York, 1995.

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